* 사건 : 대법원 2025두35170 미지급보험급여청구 부지급결정 취소

* 원고, 피상고인 : A 

* 피고, 상고인 : 근로복지공단 

* 원심판결 : 서울고등법원 2025. 9. 17. 선고 2024누70502 판결

* 판결선고 : 2026. 5. 20.

[주 문]

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.

[이 유]

상고이유를 판단한다.

1. 사안의 개요와 쟁점

가. 원심판결 이유와 원심이 적법하게 채택한 증거에 의하면, 다음과 같은 사실을 알 수 있다.

1) 원고의 배우자인 망 B(이하 '망인'이라 한다)는 무연탄광업소에서 근무하였던 사람으로, 2019. 9. 17. 폐암을 진단받고 요양하던 중 2020. 5. 29. 사망하였고, 망인의 사망진단서에는 직접사인으로 '폐암'이 기재되어 있다.

2) 원고는 2024. 2. 13. 피고에게 망인의 만성폐쇄성폐질환(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 장해급여의 지급을 구하였으나, 피고는 2024. 3. 6. 원고에 대하여 '이 사건 상병이 장해급여의 요건을 충족하였음을 인정하기 부족하다'는 사유로 미지급 보험급여 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

나. 이 사건의 쟁점은 이 사건 상병이 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다)에 따른 장해급여를 지급하기 위한 '치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것'의 요건을 충족하였는지 여부이다.

2. 원심의 판단

원심은, 판시와 같은 사실을 인정한 다음 '적절한 치료를 하여도 완치되지 않고 시간이 가면서 악화될 수 있는 질병'인 경우에도 장해급여의 지급요건인 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것'에 해당할 수 있다는 전제 아래, 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태에 이르러서 장해급여의 지급요건에 해당한다고 보아 이 사건 처분은 위법하다고 판단하였다.

3. 대법원의 판단

가. 관련 규정과 법리

1) 산재보험법 제57조 제1항은 "장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다."라고 규정하고 있다. 산재보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를, "부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."라고 규정하고 있다.

2) 위 규정에 의하면, 장해급여는 원칙적으로 근로자의 업무상 부상 또는 질병이 완치되거나 그 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에서 신체에 장해가 있는 경우에 지급할 수 있다(대법원 2005. 4. 29. 선고 2004두14977 판결 참조).

나. 구체적 판단

1) 문제되는 질병이 적절한 치료를 하여도 완치되지 않고 시간의 흐름에 따라 악화될 수 있는 경우에는, 장해급여의 지급요건이 되는 '부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 때'에 해당한다고 볼 수 없다. 그 이유는 다음과 같다.

가) 산재보험법은 근로자가 업무상의 재해로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 치유를 위하여 요양급여를 지급하고 이와 더불어 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여는 1일당 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액의 휴업급여를, 치유된 후에도 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해등급기준에 따른 장해급여를 지급하도록 하고 있다(제36조, 제40조, 제52조, 제57조). 다시 말해, 산재보험법은 근로자가 업무상의 재해로 인한 부상 또는 질병을 치유하고 있는 기간에는 요양급여 · 휴업급여를, 치유된 후에도 신체 등에 장해가 있는 경우는 장해급여를 지급하도록 하고 있다.

나) 산재보험법 제57조 제2항은 "장해급여는 장해등급에 따라 별표 2에 따른 장해보상연금 또는 장해보상일시금으로 하되, 그 장해등급의 기준은 대통령령으로 정한다."라고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 산재보험법 시행령 제53조 제1항 [별표 6]은 장해등급을 제1급에서 제14급까지로 구분하고, 세부적으로 모두 165종의 유형적인 신체장해를 열거하고 있다.

장해급여는 부상 또는 질병의 치유가 종료된 후의 노동능력 상실에 따른 일실수입을 전보하기 위하여 지급하는 보험급여이므로 이의 지급을 위한 장해등급을 확정하기 위하여는 그 증상의 고정을 필요로 한다.

그런데 부상 또는 질병의 완치가 불가능한 상태에서 장해상태가 종전에 비하여 악화되는 등 그 진행이 계속되는 경우에는 증상이 고정되지 않아 장해등급을 확정할 수 없다.

2) 원심판결 이유와 원심이 적법하게 채택한 증거에 의하면, 다음과 같은 사실을 알 수 있다.

가) 망인은 2019. 9. 17. 이 사건 상병 부위와 동일한 부위에 폐암 진단을 받았고, 피고는 망인의 폐암을 업무상 질병으로 인정하여 2021. 2. 2. 원고에게 재해발생일인 2019. 9. 17.부터 망인의 사망일인 2020. 5. 29.까지의 휴업급여 및 이종요양비를 지급한다는 내용의 결정을 통지하였다.

나) 제1심법원의 진료기록감정의는 '망인의 폐기능 저하에는 만성폐쇄성폐질환 외 폐암이 일부 영향을 미쳤을 가능성이 있고, 만성폐쇄성폐질환으로 인한 폐기능 저하 부분과 폐암 등으로 인한 폐기능 저하 부분을 구분하는 것은 현실적으로 불가능하다'는 취지의 의학적 소견을 제시하였다.

3) 이러한 사실관계를 위 법리에 비추어 살펴본다.

가) 동일한 부위에 대한 상병이 두 가지 이상이고 각 개별 상병으로 인한 증상이 명확히 구분되지 않는 경우, 하나의 상병이 치유되지 아니한 상태로 요양 중임에도 다른 상병에 대하여 만연히 치료가 종결되어 증상이 고정되었다고 보기는 어렵다. 망인이 사망 시까지 폐암으로 요양 중이었고 업무상 재해인 폐암의 진단일부터 사망 시까지의 기간이 8개월 남짓에 불과하였던 이상, 동일한 부위에 관한 이 사건 상병의 증상이 고정된 상태에 있었다고 볼 수는 없다.

나) 그런데도 원심은 판시와 같은 이유로 이 사건 상병의 증상이 고정되었다는 전제 아래 이 사건 상병이 장해급여의 지급요건에 해당한다고 판단하였다. 이러한 원심 판단에는 산재보험법상 장해급여의 지급요건에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

4. 결론

원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리 · 판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.